西部贫困地区贯彻落实国家卫生政策的思路与创新
摘要：西部贫困地区由于受多方面因素的制约，卫生发展缓慢，要实现可持续发展，仅依赖于国家优惠政策和增加财政投入是不够的，也是不现实的，必须要转变发展的思路，大胆地进行体制、机制等方面的创新。抓住人才培养、机构能力建设、公共卫生服务等关键环节，采取有效的创新举措，走跨越式的发展路子。青海省在实施卫生八项目中，积累了许多有益的经验，值得借鉴和推广。
近几年来，国家对西部贫困地区在政策上给予相当多的优惠，随着西部大开发战略的实施，西部地区的社会经济发展出现了一个新的阶段，正在实现着跨越式的发展。西部大开发对卫生事业的发展也提供了良好的机遇，特别是2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》出台后，各级政府都加大了对西部贫困地区的卫生投入。青海省在十五期间，卫生总投入达15亿元，是卫生投入最大，基础设施条件改善最明显、农村卫生事业发展速度最快、农牧民群众得实惠最多、健康水平提高幅度最明显的时期。但是贫困地区由于受自然条件和经济发展水平的限制，卫生事业面临很多困难，反映卫生保健社会服务水平的孕产妇死亡率和婴儿死亡率指标，比发达地区高出许多倍。如青海省2006年婴儿死亡率22.3‰，孕产妇死亡率88.5/10万。仅接近于中西部地区的平均水平，比发达地区高1－2倍。
1、贫困地区主要卫生问题及原因分析
贫困地区的卫生问题表现在多个方面：
一是卫生体制改革滞后。多数贫困地区习惯上延用计划经济的模式，用行政手段干预具体问题，如财政拨款方式一直停在“吃饭财政”的状况，人事工作中任命制、派遣制占主导地位。社会资源进入医疗服务领域不畅，发展不快。同时受市场经济体制的碰撞，宏观卫生政策的性质定位出现偏差, 公立医疗机构的性质淡化，片面追求经济效益，导致医药费用过快上涨，卫生供需矛盾更加凸现。而另一方面，一些行政管理人员对市场经济心有余悸，总怕犯错误，不敢大胆放开，卫生事业出现了 “一放就活，一活就乱，一乱就管，一管就死，一死重放”的恶性循环现象。
二是卫生基础设施条件差，服务功能薄弱。由于政府对卫生长期投入不足，卫生机构的基础设施状况得不到改善，业务用房结构不合理，配套设施跟不上，危房还占相当大的比例。设备拥有量普遍较低，陈旧老化，带病运行，导致服务功能低下。许多卫生院除开展简单的外伤包扎手术外，均不能开展各类外科手术，难以做到正确诊断，及时抢救或转诊，造成了本可挽救的病人被贻误。据青海省藏区基本卫生服务研究调查，患者住院医疗机构的选择呈倒金字塔形，在应住院的病人中有15.1%是因医疗机构条件差而不愿就诊，有相当多的病人舍近求远，到上级医疗机构就诊，增加了经济负担。
三是农村卫生服务有效提供差、效率低。医疗服务数量,范围,结构,类型,质量无法及时适应生物医学模式和生活方式的转变,不能有效地满足人民群众日益增长和不断提高的健康需要,卫生服务重治疗、轻预防,重急性病、传染性疾病,轻慢性非传染性疾病,重生理性疾病、轻精神心理疾病,重大医院服务、轻社区卫生服务,重城市卫生、轻农村医疗的传统服务模式普遍存在。医疗机构存在的“以药养医”情况,“看病难,住院难,手术难和看病贵”问题在偏远地区更加突出。
四是群众利用卫生服务的能力低。许多地区经济发展滞后，农民收入增长缓慢，部分农民尚未解决温饱问题，无法享有基本的医疗服务。青海少数民族地区，两周患病未就诊率是30.8%，在采取治疗措施的患者中，44.2%的人进行自我医疗，远远高于发达地区。每千人应住院未住院率为41人次，高出其它地区4多倍。
五是卫生服务的公平性、可及性较差。西部贫困地区由于受交通、地理等因素的影响，就近医疗存在一定的困难。如青海藏区，在卫生服务的地理可及性上，距最近医疗点不足1公理的占24.2%，5公理以上的占47.1%，在时间可及性上，以容易获得的最快方式去最近医疗机构，需要72.79分钟，在未住院分娩的产妇中，14.85%是因为交通不便，是农区的6倍左右。
六是人力资源匮乏。基层医疗机构普遍存在编制不足、人员素质低、能力差等问题。乡镇卫生院人手不够，许多卫生院只有2－3人，一人多岗，工作负荷重，很难抽出时间来参加培训，难以安心工作。还有相当多的人是“安置生”，只能从事后勤和简单的技术工作，无进修深造的价值。由于人员素质低，难以提供常见病、多发病的技术服务，群众患病后只得到上级医院就诊。人力资源匮乏是卫生事业发展的最关键的“瓶颈”因素。
七是公共卫生服务不足，重大疾病预防控制任务艰巨。有限的医疗卫生资源难以有效应对复杂的局面，不少疾控机构，设备不齐全，缺乏必要的检测检验设施，乡村两级缺乏稳定的疾病预防控制专业人员；经费保障机制不完善，约有一半的经费靠机构自己创收。这种状况难以有效控制重大疾病的流行，传染病患病人数仍居高位，结核病、肝炎等传统型传染病仍在威胁人民的健康。与此同时，由于居民生活环境、工作环境和生活习惯的变化，恶性肿瘤、高血压、心脑血管病、糖尿病等严重疾病的患病人数也在不断增加，已成为威胁人民健康的主要病种。公共卫生服务的基层管理工作和许多初级服务在乡镇一级，而乡镇计免和妇幼专干配备不足，工作量大，人员更换频繁，服务质量一直提高不上去。
2、西部贫困地区卫生发展的思路
西部贫困地区由于底子薄、基础差、受自然和历史因素的影响，基本卫生服务和健康状况处于低位，要取得跨越式的发展，必须要有新的发展理念。首先必须坚持新时期的卫生工作方针，尤其是在市场经济条件下，坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变，政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变，医疗卫生发展水平必须与经济发展水平相适应，更不能把维护人民健康的责任推向市场，推给社会和居民。卫生部门和广大医疗卫生工作者必须充分认识自己在经济社会发展中所处的重要地位和作用，以维护广大人民群众的健康需求为出发点和落脚点，坚持为构建和谐社会和建设小康社会服务做贡献。
第一，通过制定政策措施，创造宽松环境，引导社会资金，发展壮大医疗卫生资源。贫困地区卫生资源短缺、总量少，单靠政府投入的方式满足资源配置是不现实的，要拓宽筹资渠道，允许企业、个人及社会力量举办各类医疗机构。卫生行政部门在这方面创造良好的条件，鼓励社会资源进入医疗服务行业，使社会举办的各类医疗机构处于与公立医疗机构平等的地位，必要时，可让私立医疗机构承担公共卫生服务职能，以提高群众利用公共卫生服务的方便程度。
第二，提高从宏观战略上思考问题和创新发展的能力。充分认识做好卫生工作对于促进经济社会发展的重要作用，研究解决对经济社会发展有重大影响的战略性问题，提高开拓创新的能力。西部贫困地区发展起点低，要想做好工作，有赖于我们学得比别人快、比别人多，思考得比别人深、比别人强，还要潜心钻研、不断创新，不沿袭他人，不重复自己。破除因循守旧的习惯和作风，积极用改革的思路制定政策，用创新的理念促进卫生事业发展。当前正是加快建设社会主义新农村，全面建设小康社会的关键时期，西部贫困地区贯彻落实好党的卫生工作方针，最重要的一条就进一步解放思想，突破观念滞后和不适应新形势的“精神瓶颈”，树立开拓、争先意识，在新时期的重任面前，增强使命感、责任感，在激烈的市场竞争面前，增强危机感、紧迫感，始终保持一种坚韧不拔、奋发有为的精神状态，真正做到开拓进取，勇赶潮头。抢抓西部大开发的机遇，全面借鉴发达地区的成功经验，探讨出一条符合自身发展规律的路子。
第三，突出人才制胜的战略。人才问题是制约贫困地区社会经济发展的关键因素，必须要加大投入，加快现有人事制度改革，突出人才制胜的思想，为事业培植人才，让人才成就事业。建立适宜高效的用人机制，采取“引进来”和“送出去”等多种途径，建设一支下得去、用得上、留得住的卫生人才队伍，用人才盘活资源存量，以人才发展的战略促进医疗机构能力建设，从而推进整个卫生事业的发展。把以人为本的理念体现在具体工作中，优先投资于人的全面发展，围绕加强人才培养、开发和使用，实施领军人才开发计划、高技能人才振兴计划和国内外人才集聚计划，完善激励人才发展的制度，营造人尽其才、人才辈出的良好环境。
3、主要对策及创新举措
3.1 加大投入力度，调整投入结构。建议中央对贫困地区给足优惠政策，加大对贫困地区卫生政策性的投入，逐步满足机构运转、人才培养、基本卫生服务等方面的需求。各级政府对卫生的投入应不低于财政支出增长的比例，这是各级财政所能承受的。同时要转变投入方式，将支出重点放在公共卫生、农村卫生及基本卫生服务方面，尤其要保证乡村卫生机构的正常运行。在力所能及的范围内探讨购买公共卫生服务的方式。转变“吃饭财政”的投入方法，把投入从“养人”变为“养事”，采取以补代拨的形式，激励医疗机构完成本辖区内的重大疾病防治任务，提高公共卫生服务的质量。
3.2 大胆开展体制、机制创新。贫困地区因为交通、通讯不便，科技文化素质低，信息不灵。且人们长期生活在山区，自然就形成了封闭保守的山区意识，这种意识与今天的信息社会和经济全球化的趋势格格不入，严重影响、阻碍了对外开放和对新生事物的接受。但贫困地区并不是各方面都处于劣势，最重要的是受体制、机制等方面的制约，许多潜能和优势未显现出来。如贫困地区的人具有艰苦朴素、吃苦耐劳的特点，具有强烈的发展愿望。要把这些积极的因素引导好，立足于自己的实际，敢想、敢做、敢闯、敢试，勇为人先，敢于冲破旧模式和传统观念的束缚，敢想别人不敢想的事，敢做别人没有做的事。青海省在实施卫生八项目中鼓励各县进行体制和机制创新，取得了非常好的效果。如都兰县针对卫生资源总量不足、结构不合理的情况，将计生资源纳入卫生资源规划的范围，整合卫生和计生资源，实现了优势互补，较好地解决了基本卫生服务不足的问题，达到了一举多得的目的。兴海县根据牧民流动的特点，创造了帐篷式流动服务卫生院，把乡镇卫生院的服务及时方便地送到牧业点，大大提高了基本卫生服务的可及性，赢得了社会效益和经济效益的双丰收。民和县、湟中县等地区，在实施卫生资源规划中，突破“一乡一院、一村一室”的举办模式，在人口居住相对集中，服务半径大的乡村集镇，增设卫生所、卫生分院，在服务人口多，且村民居住分散的行政村，按自然村的分布状况，增加卫生室，将服务人口不足、距离较短的两个行政村的卫生室进行合并，合设一个中心卫生室，较好地满足了农牧民群众的卫生需求，得到了广大群众的称赞。实践证明，贫困地区只要坚持“三个有得于”的标准，开展大胆的创新，同样可以达到“短梯子上高楼”的目的。
3.3 加强农村三级网服务能力建设，提高农牧民利用卫生服务的水平。农村是贫困地区卫生工作最薄弱的环节，许多卫生机构运转困难，发挥不了应有的作用，是群众看病难，看病贵的主要因素。要把保证机构运转当作发展贫困地区的基础工作来抓，采取综合治理的措施，努力提高卫生机构的服务能力。针对贫困地区交通不便、信息闭塞的情况，着重加强县、乡卫生机构的急救能力建设，配备基本设备和业务骨干，开展常见下腹部手术和普通外科业务，提高外伤、高危产等急危病人的抢救率。村级卫生机构着重加强基本功能建设，能承担预防保健和一般疾病的初诊、转诊等业务，确保小病不出村，常见病不出乡，大病不出县。
3.4 针对主要的卫生问题，采取有效的卫生干预。贫困地区卫生问题多，面广，疾病模式具有双重性，即具有慢性非传染性疾病为主的特点，同时具有传染病的自然疫源地、人畜或禽等共患的地方性疾病的滋生环境、居民不良的生活习惯与生活方式，加之疾病预防控制条件有限等，可能导致传染病的爆发流行。疾病控制面临着多重而艰巨的任务。目前，最经济有效的办法是形成多部门联动的防控措施。如在健康教育方面，与宣传、教育、文化等部门联合，对居民开展有针对性的疾病防治知识的宣传，形成长效的健教机制，使居民改变不良的生活习惯；在地方病防治方面，与农牧、水利、环保等部门配合，群策群力，集中优势资源，分项突破，必要时组织科研机关，实施专项攻关。要始终抓好重点人群的卫生保健工作，把妇幼工作放到提高人口素质的大事上，优先安排干预项目，持续促进妇女儿童的健康改善。要坚持不懈地抓好计划免疫工作，提高疫苗接种的质量，扩大“六苗”覆盖范围，特别是将流动人口纳入计划免疫和妇幼保健的范围，采取有效的监督激励措施，保障全民公平地享受基本卫生服务。
3.5 大力实施人才引进和本土化发展的战略。人才是加快贫困地区卫生发展的突破口，但贫困地区都缺乏相当灵活的用人机制和激励机制，一些地方虽然采取了诸多优惠政策和行政干预措施，但对引进人才吸引力不大，同时还存在本土人才严重流失的状况。目前，最主要的是提高现有工作人员的工资福利待遇，改善工作条件和生活条件，稳定现有人才队伍。这些本土生长的人力资源是最宝贵的资源，是发展卫生事业的基础力量，不能因政策激励措施不到位而造成萎缩。同时要加大政策投入，多渠道地引进急需的卫生技术人才、医学管理人才和医学科技带头人，解决住房、晋升、休假、养老、子女入学等问题，千方百计留住人才，为他们施展才能创造良好条件，鼓励他们为贫困地区建功立业。要建立后续人才储备队伍，形成人才梯层队伍结构，保持人才队伍的活力。这方面，青海省湟中县的做法可值得借鉴。湟中县是青海省的农业人口大县，财政贫困县，从2000年开始卫生系统未分配过大中专毕业生，面对人才断层的情况，该县卫生局在人事部门的配合下建立了人才库，将前来求职的大中专毕业生的基本信息存入卫生局的人才资源库，用人单位需要人员时，根据单位的编制和岗位，由用人单位提出申请，县卫生局审核，单位择优聘用，并签订劳动合同，明确双方的权利和责任。打破了传统派遣式的用人制度，疏通了用人的出口和入口，废除了职务终身制。聘用人员的试用期为一年，试用期满后，用人单位为其购买养老保险、医疗保险和失业保险，解决他们的后顾之忧，稳定了基层卫生工作队伍。从而建立了人才能进能出、能上能下的新型用人机制，稳定了基层卫生工作队伍，开辟了卫生人力开发的新途径。
3.6 完善新型合作医疗制度。新型合作医疗制度的建立，改善了贫困地区卫生服务利用不足的状况，同时也有效地影响了基层卫生机构的能力建设。目前，新型合作医疗的特点是“低水平、广覆盖”，面临着新的挑战：一是补偿水平不高，大多数医药费用仍由个人承担，部分贫困家庭仍享受不了医疗服务，进而影响到该项制度的公平性，出现了“穷帮富”的现象。二是运行机制不良，报账不方便、不透明等问题仍然存在，部分地区基金沉淀过度，影响到农牧民的受益度。三是基层卫生机构的服务提供能力不足，缺乏必要的临床技能，群众无法得到及时、方便、质优、价廉的卫生服务，进而影响到参合的积极性。为此，对这些地问题应积极做出相应的对策：一是多渠道筹资，提高新型合作医疗的筹资水平，逐步提高住院费用的补偿水平，尤其关注弱势人群利用卫生服务的状况，增强贫困家庭、孕产妇、儿童等人群的疾病风险能力。二是优化方案设计，简化报账程序，由定点医疗单位对患者的医药费用实行垫付或现场报账。同时扩大定点医疗机构的范围，村民在合格的卫生室、诊所、私立医院发生的医药费用，只要符合转诊程序，都应给予相同和待遇。三是严格定点医疗机构的管理，实行合理检查、合理用药、推行单病种付费方式，减轻患者的负担。
3.7 因地制宜，分类指导。贫困地区自然状况、文化背景、经济条件不同，面临的具体卫生问题也不尽相同，因此在贫困地区卫生发展上，不能推行一个模式，不搞一刀切。有些是脑山地区，交通闭塞，农民文化知识浅薄，经济承受能力弱；有些是资源富集地区，但生态环境恶劣，生活条件艰苦；有些是山大岭深的高寒少数民族牧区，人口居住分散，宗教文化底蕴深厚；针对这些情况应分别采取相应的措施。应在加强预防保健，推广经济适宜的医疗服务、培养农村实用人才，加强机构能力建设，推广具有民族特色的医疗技术等方面下工夫，同时采取固定服务与流动服务相结合的方式，为乡镇卫生院配备流动卫生服务车和服务帐篷，组织巡回医疗队深入开展“送医、送药、送健康知识”活动，提高牧民群众卫生服务可及性。
3.8 开展自上而下，多层次的卫生援助。近几年来，各地区探讨出的自上而下、多层次的卫生援助活动在解决贫困地区农牧民“看病难、看病贵”方面发挥出明显效果。青海省从 年开展了“万名医师下乡”活动和对口帮扶活动，省级医院选派内科、外科、妇儿科、放射科、检验科等主治医师以上职称的医疗队，到15个国家重点扶贫的县医院工作一年，各地区二级以上的医院选派人员到42个技术能力薄弱的乡镇卫生院帮扶，各县人民医院派驻医生到最艰苦的乡镇卫生院工作。层层帮扶活动，承担了农村牧区常见病、多发病、疑难病症的诊疗服务，达到了“带好一所医院或卫生院、服务一方群众、培训一批人才”的目的。是一种见效快，效果明显、受群众欢迎卫生扶贫方式，在新形势下显示出生命力，今后着重在规范运作上下工夫，使帮扶工作得到持久发展。青海省民和县转变城市卫生人员支援农村管理模式，选派责任心强、懂管理、技术水平好的县级卫生人员到乡镇卫生院工作，将下派人员的工资和人事关系转到县卫生局统一管理，卫生局根据其目标责任书完成情况和卫生院对下派人员的考核鉴定意见，兑现一定的政策，并决定是否回原单位返聘，使下派人员沉下身子为乡镇卫生院服务，促进了卫生院的发展。这些宝贵的经验应在贫困地区推广。
